墨尔本怀孕母亲被误诊为胃病死亡，死因调查开始

一名医生在一名墨尔本孕妇死于败血症前数小时对她进行了检查，在误诊为肠胃炎后道歉，该妇女的家人敦促验尸官在其调查中 “勇敢”。

安妮-奥布莱恩于2017年8月15日死于败血症和甲型链球菌引起的多器官衰竭。

这位37岁的母亲在怀孕18周时开始遭受持续的呕吐、腹泻和背部疼痛。

她去了霍姆斯格兰私人医院的急诊部，在那里她的体温达到了40摄氏度，被诊断为肠胃炎。

当奥布莱恩夫人的羊水破了，她被转移到圣文森特私人医院，在那里她在死产后几个小时就死了。

在随后的几年里，她的父母–退休的全科医生布莱恩-莫伊兰和前护士玛格丽特–一直在向霍姆斯格兰医院、圣文森特医院和维州卫生当局追问他们女儿的诊断和治疗出了什么问题。

在奥布莱恩夫人死亡五周年之际，州验尸官约翰-凯恩承认了这个日期，开始了为期两周的调查。

“我相信你不想在这里度过，”凯恩法官对奥布莱恩夫人的家人说。

“我在列举这件事时忽略了它。我清楚地意识到这可能造成的困扰。

Cain法官告诉法庭，诉讼程序不是为了对O’Brien夫人的死亡进行定罪或指责，而是为了防止类似的不良事件。

莫伊兰博士是第一个提供证据的证人，也在代表自己参加听证会，参与对证人的提问。

他告诉法庭，他相信他女儿的死亡是可以避免的，许多方面都试图阻挠他们的调查，说他们不会在验尸官处理此事时发表评论。

他点名批评了Healthscope、Holmesglen私人医院和St Vincent私人医院的负责人，以及他女儿去世时的卫生部长Jenny Mikakos和总理Daniel Andrews。

“他说：”一个悲伤的家庭应该得到与他们亲人有关的不良事件的全部信息。

“我们不应该担负起调查安妮之死的任务。

“我向法庭提出挑战，要求法庭在寻求答案时要有勇气和法理。”

在提交给验尸官的声明中，莫伊兰博士说，家属希望奥布莱恩夫人的死亡能成为系统性改变败血症管理的催化剂，以及在对维州私立医院的重大事件进行独立调查期间的问责制和透明度。

“他说：”那天晚上躺在床上的可能是我们中的任何一个，但不幸的是，是我们的女儿。

调查将考虑一系列问题，包括鉴于奥布莱恩夫人的发烧、心率和背痛，医生是否应该考虑败血症的诊断，使用抗生素的时间，奥布莱恩夫人的ED医生、产科医生和圣文森特医院的助产士之间的沟通，以及维州安全护理机构对私立医院进行审查的能力。

在法庭外，莫伊兰夫妇说私营医院系统让他们的女儿失望了。

“母亲玛格丽特-莫伊兰（Marguerite Moylan）说：”我们不建议去私人医院的急诊科，除非它得到澳大利亚急诊医学学院的认可。

“我们认为需要进行全面调查，因为我们发现在整个领域有如此多的重大失误。”

急诊科医生史晖告诉法庭，在奥布莱恩夫人入院时，她是霍姆斯格兰急诊科唯一的医生，而且晚上没有妇科医生或产科医生轮流值班。

史医生说，急诊科的10张病床全部被占用，奥布莱恩夫人被分流为第三类病人，这意味着她应该在30分钟内就诊。

她告诉法庭，根据奥布莱恩夫人的症状，她对看望她所花的一小时时间感到满意。

“施医生说：”在她之前还有两个病人，他们都病得很重。

法庭被告知，根据奥布莱恩夫人的呕吐和腹泻症状，她被诊断为肠胃炎。

史医生承认，背部疼痛在胃肠炎中并不常见，但她认为这可能与奥布莱恩夫人在呕吐和腹泻时的身体姿势有关。

在给法庭的一份声明中，史医生说她确实考虑过败血症，但 “她的表现和在我们的简单管理下的快速改善与诊断相悖”。

史医生告诉法庭，超声检查指出胎儿心率良好。

在安排O’Brien夫人入住病房时，Shi医生观察到她在痛苦中呻吟，而且她出现了轻微的腹痛，这使她考虑O’Brien夫人是否处于流产的早期阶段。

史医生说，她与奥布莱恩夫人的产科医生Vicki Nott谈过，被告知婴儿不会存活，所以不需要转到妇产医院。

但她说，奥布莱恩夫人一开始出血，她就叫了一辆紧急救护车把她送到圣文森特私人医院，救护车在5分钟内赶到。

在进一步的询问下，史医生告诉调查组，没有任何诊断工具可以预测病人是否会出现败血症。

“所以你必须作为一名临床医生做出临床判断。所以我当时做出了这个判断，很不幸。我很抱歉，”她说。

维多利亚安全护理中心（SCV）病人安全和经验中心的代理主任Megan Goadby告诉法庭，Holmesglen和圣文森特医院没有向SCV通报O’Brien夫人的死亡。

她告诉法庭，SCV的法定权力在公立和私立医院方面有所不同。

她说，如果私立医院不接受州政府的资助，SCV没有权力强迫它们提供像奥布莱恩夫人的死亡事件的信息。

她说，根据最近修订的今年晚些时候生效的立法，如果病人因医院的行为而遭受重大伤害，私营医院将需要通知病人，但只有在SCV要求下，他们才需要提供报告。

Holmesglen私人医院、Holmesglen急诊科和St Vincent私人医院都有代表参加听证会，并向家属转达了他们的慰问。

审讯继续进行。